ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ
«ЦЕНТР ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

ПРИКАЗ

от «30» марта 2022 г. № 80 - ПР

Об утверждении Положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ЦПМП» и назначении уполномоченных лиц по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

 В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.	Утвердить Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Карелия «Центр паллиативной медицинской помощи».
2.	Назначить уполномоченными по качеству и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ЦПМП» следующих лиц:
- заместителя главного врача по административной и хозяйственной части Комарова И.В.,
- заместителя главного врача по медицинской части Петрову И.Э.,
 - заведующего организационно – методическим отделом Носову С.В.
 Уполномоченным лицам в своей деятельности руководствоваться Положением о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ЦПМП».
3.	 Специалисту по связям с общественностью Радкевич И.С. разместить настоящий приказ в локальной сети и официальном сайте ГБУЗ «ЦПМП».

6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя главного врача по   административной и хозяйственной части Комарова И.В.

Главный врач                                                               И.Н. Воробьев

_____________________________________________________________________________________________
Рассылка: в дело, ОК, Комарову И.В., Петровой И.Э., Носовой С.В, заведующим структурными подразделениями, специалисту по охране труда, специалисту по связям с общественностью.
Положение 
о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «Центр паллиативной медицинской помощи»
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности разработано в целях обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
1.2. Настоящее положение разработано в соответствии с:
- Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- Законом Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей";
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности";
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг";
- Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 г. N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

2. Основные цели, задачи и сроки проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

2.1. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль качества) является обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
2.2 обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;
2.3 обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, стандартов медицинской помощи;
2.4 обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
2.5 обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ;
2.6 обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;
предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
2.7 несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;
2.8 невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
2.9 несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;
2.10 принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
2.11 принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

III. Порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
3. Порядок организации и сроки проведения внутреннего контроля качества
3.1. Ответственным за организацию внутреннего контроля качества в медицинской организации является заместитель главного врача по административной и хозяйственной части Комаров И.В.
3.2. Внутренний контроль качества организуется и проводится комиссией по внутреннему контролю в составе:
1.  Комаров И.В. - заместитель главного врача по административной и хозяйственной части.
2. Петрова И.Э. – заместитель главного врача по медицинской части.
3. Носова С.В.  - заведующий организационно-методического отдела
4. Таланова О.Д. - главная медицинская сестра
5. Ясинская Р.Л. - провизор
6. Касич Л.И. – заведующая отделением выездной патронажной службы 
7. Кипрушкина Л.П. - заведующая гериатрическим отделением
8. Антонова В.Г. - заведующая отделением ОПМП 1 
9. Рассказова А.В. - старшая медицинская сестра ОПМП 1
10. Пулина Л.И. - старшая медицинская сестра ОПМП 2
12.  Репина О.В. - психолог    
13.  Наркевич Ю.М. – начальник отдела кадров
14.  Кужарова О.В. – старший фельдшер выездной патронажной службы  
15. Даниева Н.И. – специалист по охране труда 
16. Москаленко Е.М. – помощник эпидемиолога

3.3. Внутренний контроль качества не может проводиться работниками, входящими в состав комиссии по внутреннему контролю, в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля.
3.4. При плановых и целевых (внеплановых) проверках члены комиссии по внутреннему контролю:
- проводит проверку качества оказания медицинской помощи в организации, в том числе оценку деятельности отделений, а также ежеквартально проводят целевые экспертизы;
- рассматривает обращения физических и юридических лиц по вопросам качества медицинской помощи.
3.5. При проведении внутреннего контроля качества ответственные за проведение контроля руководствуются федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
3.6. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок комиссия по внутреннему контролю имеет право:
- осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений подведомственной организации;
- знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;
- знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, членов семьи пациента, работников медицинской организации, а также результатами анализа жалоб и обращений граждан;
- доступа в структурные подразделения медицинской организации, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;
- организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок.
3.7. Члены комиссии по внутреннему контролю несут ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении внутреннего контроля качества в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями.
3.8. По решению руководителя медицинской организации для осуществления мероприятий внутреннего контроля могут привлекаться научные и иные организации, ученые и специалисты.
3.9. Плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, предусматривают оценку следующих показателей:
3.9.1. Наличие в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:
- преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;
- оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;
- маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;
- перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода.
3.9.2. обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций. 
3.9.3. Соблюдение безопасных условий при транспортировке пациента (в пределах медицинской организации и (или) при переводе в другую медицинскую организацию).
3.9.4. Обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при переводе пациента, выписке из медицинской организации, передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации.
3.9.5. Обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
3.9.6. Наличие локальных нормативных актов, регламентирующих работу приемного отделения медицинской организации, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме (с учетом особенностей деятельности структурных подразделений). 
3.9.7. Обеспечение своевременного оказания медицинской помощи при поступлении и (или) обращении пациента, а также на всех этапах ее оказания.
3.9.8. Обеспечение экстренного оповещения и (или) сбора медицинских работников, не находящихся на дежурстве (при необходимости).
3.9.9. Обеспечение возможности вызова медицинских работников к пациентам, в том числе в палаты.
3.9.10. Обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в медицинской организации лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме. 
 3.9.11. Обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах медицинских организаций, при осуществлении медицинской деятельности.
3.9.12. Обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в Учреждении, включая организацию мест ожидания для пациентов, законных представителей и членов семей пациентов.
3.9.13. Осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:
- обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;
- обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;
- хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;
- соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);
- осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения;
- организация лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, в том числе предоставление сведений о таких гражданах в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом, Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности;
3.9.14. Осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:
- профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций);
- проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);
- организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
- обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);
- соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;
- обеспечение условий оказания медицинской помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, особо опасными инфекциями), в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;
- соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
- профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);
- рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
- проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции.
3.9.15. Проведение мониторинга длительности пребывания пациента в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.
3.9.16. Подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации.
3.9.17. Осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:
- применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;
- обучение работников медицинской организации применению, эксплуатации медицинских изделий;  
3.9.18. Осуществление мероприятий по облегчению боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами. 
3.9.19. Осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе:
- создание рациональной планировки структурных подразделений медицинской организации (включая их размещение друг относительно друга, планировку помещений входной группы и приемного отделения, планировку внутри структурных подразделений);
- проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
- обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;
- оснащение медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;
- наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение);
- соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации;
- обеспечение охраны и безопасности в медицинской организации (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);
- соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
- обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию медицинской организации;
- сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в медицинской организации.
3.9.20. Осуществление мероприятий по обеспечению ухода при оказании медицинской помощи, в том числе:
- оценка риска возникновения пролежней;
- проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
- анализ информации о случаях пролежней;
- осуществление ухода за дренажами и стомами;
- кормление пациентов, включая зондовое питание. 
3.9.21. Обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.9.22. Проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети "Интернет", об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и об их квалификации.
3.9.23. Организация проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации. 
3.9.24. Осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников медицинской организации.
3.9.25. Обеспечение доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников медицинской организации об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.
3.10. Внутренний контроль качества проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.
3.11. Внутренний контроль качества проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
3.15. Срок проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок устанавливается руководителем медицинской организации в зависимости от предмета проверки и особенностей деятельности медицинской организации, но не должен превышать 10 рабочих дней.
3.16. Плановые проверки проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем медицинской организации, не реже 1 раза в квартал.
3.17. Целевые (внеплановые) проверки проводятся:
- при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;
- при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
- в случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.

4.	Оформление результатов проведения мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

4.1. Результаты контроля качества медицинской деятельности фиксируются в «Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (приложение 1, 2, 3, 4, 5) соответственно.
4.2. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в «Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий» (приложение 6).
4.3. Комиссией или Уполномоченным лицом 1 раза в полугодие, а также по итогам года формируется сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (приложение 7).
4.4. Отчеты о проведенном внутреннем контроле качества по медицинской организации в целом доводятся до руководителя медицинской организации ежемесячно, до сведения медицинских работников – по результатам контроля на совещаниях заведующих в отделениях.
4.5. По результатам проведенного внутреннего контроля качества в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение нарушений медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
- разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;
- анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;
- обеспечение реализации мер, принятых по итогам внутреннего контроля;
4.6. Информация доводится до сведения сотрудников медицинской организации путем проведения совещаний, конференций, в том числе  клинических разборов и иных организационных мероприятий.
4.7. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается заместителем руководителя медицинской организации.
4.9. По результатам внутреннего контроля качества незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.
4.10. Отчеты о проведенном внутреннем контроле качества по итогам прошедшего года хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.

Приложение 1
к приказу ГБУЗ «Центр паллиативной медицинской помощи»
от «30» марта 2022 года № 80 -ПР 

I.	Карта внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности 

1. Медицинская организация ___________________________________________________________________________________________
    отделение ____________________________________________________________________________________________
2. ФИО дежурного / лечащего врача
    ____________________________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. больного ____________________________________________________________________________________________
    Дата рождения ____________________________________________________________________________________________
4.  СМО
 ____________________________________________________________________________________________
    № страхового полиса
_____________________________________________________________________________________________

5. Срок лечения с ___________________________ по __________________________________ _______года

4.	№ медицинской карты стационарного больного (далее – стационарная карта) / медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная карта), карта вызова скорой медицинской помощи (далее – карта вызова)

_____________________________________________________________________________________________
7. Клинический диагноз                                                                         Шифр МКБ _____________________________________________________________________________________________
   Основной: _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    
    Сопутствующий:
_____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    Осложнения:
_____________________________________________________________________________________________
  
_____________________________________________________________________________________________
 8. Патологоанатомический диагноз
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________

Приложение 2
 к приказу ГБУЗ «Центр паллиативной медицинской помощи»
 от «30» марта 2022 года № 80 - ПР 

Форма 1

1.	Критерии оценки качества по условиям оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара
 (в соответствии с разделом 2.2 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»)
N п/п	Критерии качества 	Оценка выполнения	
1
	ведение медицинской документации (стационарной карты): 
заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	
Да/Нет
Да/Нет	
2	первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) ЦПМП
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте	
Да/Нет	
3	установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения  ЦПМП не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию
	
Да/Нет	
4	формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноз	
Да/Нет	
5	формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии)	Да/Нет	
6	назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний
	
Да/Нет	
7	указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики
	
Да/Нет	
8	установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:
установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации
установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение	

Да/Нет

Да/Нет	
9	внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):
принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет	
10	проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром)

Да/Нет	
11	проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:
проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза
проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента

Да/Нет

Да/Нет	
12	назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту	

Да/Нет	
13	осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент, и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту	
Да/Нет	
14	осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент	
Да/Нет	
15	проведение экспертизы временной нетрудоспобности в установленном порядке	Да/Нет	
16	проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке	Да/Нет	
17	отсутствие расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза	Да/Нет	
18	оформление по результатам лечения в стационарных условиях выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организаций	

Да/Нет	

2.	Критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний (состояний)
(в соответствии с разделом 3 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», на основании порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций)

№ 
п/п	Критерии качества	Оценка выполнения	
1.	Перечень в соответствии с нозологией заболевания	Да/Нет	

Характеристика нарушений и их влияние на результат оказания 
медицинской помощи

	

Внутренний контроль качества и безопасности
 медицинской деятельности проводил:

 __________________            ___________________ ___________________________
          должность                 подпись, дата                        Ф.И.О.

 С результатами внутреннего контроля качества
 и безопасности медицинской деятельности ознакомлен:
_______________________ ___________________ __________________________________

      должность                     подпись, дата                         Ф.И.О 

Приложение 3
 к приказу ГБУЗ «Центр паллиативной медицинской помощи»
 от «30» марта 2022 года № 80 - ПР 

Форма 2

1.	Критерии оценки качества по условиям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях 
(в соответствии с разделом 2.1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»)
N п/п	
Критерии качества	Оценка выполнения	

1
	ведение амбулаторной карты:
заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	
     Да/Нет
Да/Нет	

2	первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте	
Да/Нет	

3	установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента	      Да/Нет	

4	формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза	      Да/Нет	

5	формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента	Да/Нет

6	назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний	
Да/Нет	

7	установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации):
оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации	

Да/Нет

Да/Нет
Да/Нет	
8	внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме	
Да/Нет
	
     9	проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций	
Да/Нет
	
10	назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:
оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;
внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации	
      Да/Нет

Да/Нет
	
11	проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
	Да/Нет

2.	Критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний (состояний) в амбулаторных условиях 

(на основании стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций)

№
п/п	
Мероприятия/медицинские услуги
	Выполнение 	
НПБ	
		
Факт ОМП	
Сроки ОМП		

1.	
Медицинские мероприятии для диагностики заболевания, состояния:

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Лабораторные методы исследования

Инструментальные методы исследования	
Да/Нет/ не в полном объеме

Да/Нет/ не в полном объеме

Да/Нет/ не в полном объеме

своевременно/несвоевременно

своевременно/несвоевременно

своевременно/несвоевременно		

2.	
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением	
	
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Лабораторные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения 

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
	
Да/Нет/не в полном объеме

Да/Нет/не в полном объеме

Да/Нет/не в полном объеме

Да/Нет/не в полном объеме

Да/Нет/не в полном объеме
	
своевременно/несвоевременно

своевременно/несвоевременно

своевременно/несвоевременно

своевременно/несвоевременно

   своевременно/несвоевременно		

3.	Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний

Да/Нет/не в полном объеме

своевременно/несвоевременно		

Характеристика нарушений и их влияние на результат
оказания медицинской помощи

	

	

	

	

Внутренний контроль качества и безопасности
 медицинской деятельности проводил:

 __________________________ ___________________ ___________________________
        должность                   подпись, дата                   Ф.И.О.

 С результатами внутреннего контроля качества
 и безопасности медицинской деятельности ознакомлен:
__________________         ___________________ ___________________________
        должность                  подпись, дата                     Ф.И.О.

 
Приложение 5
 к приказу ГБУЗ «Центр паллиативной медицинской помощи»
от «30» марта 2022 года № 80 - ПР 

Протокол КИЛИ

№ _____ от «____» ________ 20___г.

Пациент
							_________________________________
 (Ф.И.О., дата рождения)

Социальный статус, профессия:									_________________________________________________________________
Медицинская карта №                                  Отделение		______
Дата поступления  «  »         20    г.  | Дата смерти  «   »	       20     г.
Лечащий врач									______
(Ф.И.О.)
Заключительный клинический диагноз (код по МКБ-10)																																												
Патологоанатомический диагноз (код по МКБ-10)																																													____________________________________________________

№	Критерии оценки оказания медицинской помощи	Да	Нет	
1	Госпитализация своевременная, соответствует маршрутизации			
2	Обследования больного в полном объеме на основании плана, соответствуют стандартам и клиническим рекомендациям			
3	Клинический диагноз обоснован и установлен своевременно			
4	Заключительный клинический диагноз полный и правильный			
5	Лечебные мероприятия соответствуют плану лечения, выполнены в полном объеме, соответствуют стандартам и клиническим рекомендациям			
6	Оперативные вмешательства своевременные, в полном объеме, соответствуют стандартам и клиническим рекомендациям			
7	Анестезиологическое пособие в полном объеме, соответствует клиническим рекомендациям			
8	Послеоперационное ведение больного соответствует стандартам и клиническим рекомендациям			
9	Соблюдение преемственности в диагностике и лечении больного на всех этапах лечения соответствует порядкам оказания медицинской помощи			
10	Медицинская карта оформлена в соответствии с требованиями			
11	Имеются признаки фальсификации медицинской карты			
12	Имеются ятрогенные осложнения или ВБИ			
13	Проведение реанимационных мероприятий своевременно и в полном объеме			
14	Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов:			
14.1	по нозологическому принципу			
14.2	по этиологии			
14.3	по локализации патологического процесса			
15	Заключение КИЛИ (выявлены недостатки оказания медицинской помощи):			
15.1	недостатки обследования			
15.2	недостатки лечения			
15.3	недостатки оформления медицинской документации			
15.4	недостатки преемственности оказания медицинской помощи			
16	недостатки оказания медицинской помощи привели к летальному исходу			
 
Указать, кем и когда допущены нарушения																					___________________________________________________________
												
Указать причины недостатков																																				____________________________________________________
Указать связь недостатков с наступлением летального исхода																															

17	Обоснование заключения КИЛИ		
			
(заключительный патологоанатомический диагноз, предотвратимость наступления летального исхода)
																																	____________________
______________________________________________________________________________									
											
18	Рекомендации КИЛИ		
																																	____________________

Состав врачебной подкомиссии	Ф.И.О.	Подпись	
Председатель
Заместитель главного врача по медицинской части			
Заместители председателя			
			
Секретарь			
			
Члены
Заведующий патологоанатомическим отделением			
Заведующий ОРИТ
Клинический фармаколог			
Врач			
Врач			

Приложение 6
к приказу ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи»
 от «30» марта 2022 года № 80 

II. Карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий

    1. Медицинская организация ____________________________________________________
    2. Структурное подразделение ___________________________________________________
    3. Зав. структурным подразделением ______________________________________________

Требования	Выполнение	
1. Соблюдение требований охраны труда:
1.1. соответствует
1.2. соответствует не в полном объеме
1.3. не соответствует		
2. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации:
2.1. соответствует
2.2. соответствует не в полном объеме
2.3. не соответствует		
3. Обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий:
3.1. проведено в соответствии с графиком обучения
3.2. проводится, но график обучения не соблюдается
3.3. обучение не проводится, график обучения отсутствует		
4. Состояние помещений, в которых хранятся лекарственные препараты, медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация):
4.1. соответствует нормативным требованиям
4.2. соответствует нормативным требованиям не в полном объеме
4.3. не соответствует нормативным требованиям		
5.Соблюдение требований по безопасности использования медицинских изделий, предусмотренных документацией производителя:
5.1. соответствует требованиям
5.2. соответствует требованиям не в полном объеме
5.3.не соответствует требованиям		
6. Соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя:
6.1. соответствует требованиям
6.2. соответствует требованиям не в полном объеме
6.3. не соответствует требованиям		
7. Выполнение правил в сфере обращения медицинских изделий:
7.1. соответствует требованиям
7.2. соответствует требованиям не в полном объеме
7.3. не соответствует требованиям		
8. Информирование о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий:
8.1. информирование своевременно, в полном объеме
8.2. информирование своевременно, не в полном объеме
8.3.информирование отсутствует		

Внутренний контроль качества и безопасности
 медицинской деятельности проводил:

 __________________________ ___________________ ___________________________
        должность                   подпись, дата                        Ф.И.О.

 С результатами внутреннего контроля качества
 и безопасности медицинской деятельности ознакомлен:

 __________________________ ___________________ ___________________________
        должность                    подпись, дата                     Ф.И.О.

Приложение 7
 к приказу ГБУЗ «Центр паллиативной медицинской помощи»
 от «30» марта 2022 года № 80 - ПР 

Отчет
 внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности

N
п/п	Проверяемый
период
(месяц),
дата
проведения
контроля
качества	
Структурное
подразделение
	Количество
проверенных случаев
оказания
медицинской
помощи	Количество случаев выявленных нарушений при проведении
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
	
				диагностические
мероприятия	лечебно-
профилактические
мероприятия
	сроки
оказания МП,
преемственность
этапов	назначение лекарственных препаратов	ведение
медицинской
документации	внутрибольничные инфицирования и осложнения	безопасные условия труда/ безопасные применения и эксплуатация медицинских изделий	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											

Мероприятия по устранению выявленных нарушений:

Предложения по устранению и предупреждению выявленных нарушений: